АЦЕРБИН в лечении острого индуративного целлюлита у пациентов с трофическими язвами венозного генеза

Венозная трофическая язва представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей, который возникает в результате хронического нарушения венозного оттока [1]. Для нее характерны определенная локализация, чаще на внутренней поверхности нижней трети голени, поражение кожи и подкожной клетчатки. Лечение этого осложнения хронической венозной недостаточности (ХВН) предполагает обязательную эластическую компрессию нижних конечностей, применение системной фармакотерапии, адекватное местное лечение на фоне лечебно ЂЂЂ охранительного режима, физиотерапии, диеты с последующим, при отсутствии противопоказаний, проведением хирургического вмешательства [2, 3].

Между тем, нередко различные обстоятельства, в частности, присоединение инфекционно ЂЂЂ воспалительных осложнений (целлюлит, микробная экзема, пиодермия, рожа и др.), затрудняют лечение и существенно пролонгируют сроки эпителизации. В таких условиях проведение хирургической коррекции нарушений регионарного кровообращения, как основного радикального способа устранения патологической флебогемодинамики, опасно из-за риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений [4]. Поэтому большинство хирургов предпочитают выполнять оперативное вмешательство после санации или полного закрытия язвенного дефекта на фоне купирования острого воспалительного процесса в окружающих тканях [5, 6, 7, 8].

Наибольшие трудности, с которыми приходится сталкиваться в повседневной практике, возникают в случае присоединения острого индуративного целлюлита. В гнойной хирургии целлюлит (синоним ЂЂЂ флегмона) трактуется как острое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки и клетчаточных пространств, которое редко имеет тенденцию к отграничению, зачастую распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам и в большинстве случаев требует оперативного вмешательства [9, 10]. Во флебологической практике под этим термином обычно понимают острое воспаление кожи и подкожной клетчатки, что соответствует 2-му уровню гнойно-воспалительного поражения мягких тканей по классификации И.А.Ерюхина, характеризующегося индурацией, гиперемией, локальным повышением температуры, отеком, выраженным болевым синдромом. По данным разных авторов острый индуративный целлюлит наблюдается у каждого третьего больного ХВН, осложненной трофическими язвами [11, 12, 13]. С поверхности трофических язв и измененных кожных покровов высевается высоковирулентная микрофлора, для подавления активности которой возникает необходимость применения антимикробных средств [15, 13, 14].

С целью санации или лечения трофической язвы и окружающих ее тканей традиционно применяют антисептические растворы и антибактериальные средства, роль и место которых в комплексной терапии венозных язв остается предметом дискуссий [2], что связано с отсутствием четких аргументированных показаний к назначению антимикробной терапии как местно, так и системно, регламенту ее применения, длительности курса лечения.

Эти обстоятельства диктуют необходимость поиска новых эффективных, но в то же время безопасных лекарственных средств для местного лечения трофических язв и сопутствующих осложнений, таких как острый индуративный целлюлит. С этих позиций представляет интерес комбинированный препарат АЦЕРБИН, производимый фармацевтической компанией ЂЂЂМонтавитЂЂЂ, Австрия. В странах Западной Европы он применяется для лечения гнойных ран и трофических язв с 1960 года в виде мази и раствора, в России зарегистрирован в виде раствора в 2002 году.

Материал и методы
Ранее нами было изучено влияние Ацербина на течение репаративных процессов, скорость заживления язв, определена эффективность и возможность его применения на разных стадиях раневого процесса. Получен хороший клинический эффект, позволивший в дальнейшем широко внедрять раствор Ацербина в повседневную практику для лечения венозных трофических язв.

В данной работе нами проведена оценка результатов местного применения Ацербина у больных с открытыми венозными язвами в 1-2 стадию раневого процесса, осложненными острым индуративным целлюлитом. Клиническая эффективность препарата изучена у 16 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении. Возраст пациентов в среднем составил 59,3a2,4 лет, преобладали женщины ЂЂЂ 9 больных. Площадь язвенного дефекта у большинства пациентов с длительностью язвенного анамнеза от 1 до 5 месяцев колебалась от 2,5 до 14 см2, в двух случаях язвы не заживали 1 и 2 года, их размер был 16,5 и 24 см2 соответственно. Средняя площадь язвенного дефекта составила 8,7a 3,6 см2. У 10 больных язвы носили рецидивирующий характер.

Причиной возникновения трофических язв у подавляющего числа 10 (62,5%) больных была варикозная болезнь, длительность существования которой составила в среднем 18a2,3 лет и посттромботическая болезнь нижних конечностей давностью 9a3,1 лет.

Эффективность лечения оценивали по клиническим данным (наличие гиперемии и индурации кожных покровов, выраженности болевого синдрома, скорости очищения язвы от гнойно-некротических масс и роста грануляций), а также результатам бактериологического и цитологического исследований. Полученные результаты сравнивали с ранее проведенным стандартным местным лечением
у 15 пациентов Левосином (Левомеколем) и 0,02% раствором хлоргексидина. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, давности существования язвы, ее размерам и основным изучаемым параметрам. Лечение проводили в течение одного месяца.

Пациенты обеих групп в обязательном порядке получали венотонизирующие препараты и эластическое бинтование конечностей в виде трехслойного компрессионного бандажа.

Состав, свойства и механизм действия Ацербина
Раствор Ацербина представляет собой бесцветную жидкость без запаха, содержит пропиленгликоль, бензойную, салициловую и яблочную кислоты на водной основе, которые поддерживают кислую реакцию (рН=3,0) и определяют его основные свойства. Прежде всего, Ацербин является некролитическим препаратом, способствует очищению язвенной поверхности от некротических тканей и фибрина под действием салициловой кислоты. Бензойная кислота оказывает антибактериальное и фунгицидное действие, яблочная ЂЂЂ способствует образованию грануляций и ускоряет эпителизацию [15, 16, 17]. Выпускается препарат во флаконе объемом 80 мл с распыляющей насадкой.

Методика применения раствора Ацербин
После туалета язвы растворами антисептиков в случае преобладания гнойно-воспалительных процессов и обильной экссудации, перевязки проводили 2-3 раза в день. При этом Ацербин применяли в виде повязок из стерильных салфеток, пропитанных его раствором непосредственно как на язву, так и на измененную кожу вокруг нее. По мере купирования воспаления и появления грануляций - перевязки сокращали до 1 раза в день и осуществляли путем распыления препарата с помощью специальной насадки. Сверху накладывалась стерильная марлевая повязка.

Результаты и их обсуждение
Анализ полученных результатов показал, что Ацербин оказывает выраженное местное лечебное действие не только на течение раневого процесса, но и на регресс симптомов острого индуративного целлюлита. У 7 (43,8%) пациентов, в клинической картине которых преобладали явления выраженной местной воспалительной реакции, обильная экссудация, сильный болевой синдром, гиперемия окружающих тканей, раневая поверхность под его воздействием быстро (на 4-5 сутки) очистилась от фибрина и некротических тканей, которые размягчались, приобретали гелеобразную консистенцию, легко удаляемую при перевязке. Наряду с этим, отмечено появление ярко-красных мелкозернистых грануляций (на 5-6 день лечения), уменьшение экссудации. В группе контроля эти изменения происходили более медленно. В целом, переход раневого процесса во IIЂЂЂю стадию в результате применения Ацербина завершился на 6-7 дней раньше, чем при стандартной терапии (таблица ЂЂЂ1).

Таблица ЂЂЂ1. Сравнительная оценка эффективности препарата Ацербин 
при лечении венозныхязв, осложненных острым индуративным целлюлитом

 

111

Через месяц лечения в группе, применявшей Ацербин, зажили язвы у 6 (37,5%) больных, у 3 - размер язвенного дефекта уменьшился наполовину, у 4 пациентов - на 1/3, еще в 3 случаях площадь оставалась прежней, но при этом язва стала поверхностной, заполнилась грануляционной тканью. В контрольной группе, применявшей стандартную терапию, в эти сроки язвы закрылись лишь у 2 (9,7%) больных, при наблюдении в течение двух месяцев - у 4 (26,7%) больных.

Вместе с тем, следует отметить, что в первые 3-5 дней применения Ацербина сопровождалось усилением гиперемии окружающей язву кожи у трех пациентов, появлением локального зуда. Назначение локальной гипотермии позволило купировать эти проявления и продолжить лечение без отмены препарата. В последующем у этих больных во время перевязок наблюдалось лишь небольшое жжение, которое проходило самостоятельно.

По мере купирования воспалительного процесса в области язвы, отмечено уменьшение гиперемии окружающих тканей, их уплотнения, а также болевого синдрома. Субъективно пациенты отмечали улучшение уже на 4-5 сутки применения Ацербина. Примечательно, что явления острого индуративного целлюлита удалось купировать Ацербином у 75% пациентов, без дополнительного назначения антибактериальных препаратов. При стандартном лечении в таких случаях это было возможным в 46,3 % случаев в течение 2 месяцев (Рис.1).

 

222

 

Рисунок 1. Динамика регресса острого индуративного целлюлита:
а - под действием Ацербина в течение 1 месяца;
б - стандартное лечение в течение 2 месяцев.
В 4 случаях, при которых местное применение Ацербина не купировало симптомы острого целлюлита, потребовалось дополнительное назначение системной антибактериальной терапии в течение 2-х недель.

По мере регресса клиники острого целлюлита, болевой синдром, как один из его ведущих клинических симптомов, в результате применения Ацербина был купирован в 62,5% случаев, в то время как в контрольной группе - лишь у 11% больных (p<0,05).

Наряду с этим, значительные изменения претерпела микробиологическая структура язв. В начале лечения в подавляющем большинстве случаев в обеих группах высевались патогенный золотистый стафилококк и условно - патогенные микроорганизмы, а в ряде случаев - грамотрицательные протей и синегнойная палочка. У большинства пациентов (68,8%) напряженность бактериальной контаминации превышала критический уровень и составила более 107-108 КОЕ/мл (табл.2). При анализе результатов микробиологического исследования по окончании лечения у пациентов основной группы она существенно уменьшилась, стала ниже критического уровня у 43,8% больных, у 18,8% - произошла смена патогенных штаммов на условно патогенные, полная бактериальная элиминация
ЂЂЂ отмечена в каждом четвертом наблюдении. В контрольной группе за такие же сроки существенной положительной динамики в характеристике высеваемой с поверхности язвы микрофлоры не тмечено.

Положительная динамика клинической картины и микробиологических результатов подтверждалась данными цитологического исследования мазков - отпечатков с поверхности трофических язв, о чем свидетельствовало изменение типа цитограммы к концу лечения с воспалительного и воспалительно ЂЂЂ дегенеративного на ЂЂЂ воспалительно-регенераторный и регенераторный. У больных контрольной группы в эти сроки положительного сдвига типа цитограммы в процессе лечения выявлено не было. К концу исследования у подавляющего большинства пациентов (80%) сохранялись некротический и воспалительно ЂЂЂ дегенеративный типы цитограмм.

Таким образом, развитие воспалительных осложнений, таких как острый индуративный целлюлит, обусловленных микробной агрессией, существенно замедляет сроки заживления венозных язв и диктует необходимость применения разнообразных антимикробных средств. В тоже время ряд исследователей полагают, что местное использование большинства антимикробных препаратов малоэффективно вследствие их быстрой инактивации раневыми протеазами и кислой средой трофической язвы [1, 18]. Наряду с этим, регулярное применение антисептических растворов, таких как мирамистин, хлоргексидин, перекись водорода (с лечебной целью или для санации язвы во время перевязки), наряду с бактерицидным действием, по мнению разных авторов [18, 19, 20], оказывает цитотоксический эффект на грануляционную ткань и угнетает пролиферацию. С другой стороны, бессистемное, необоснованное использование антибактериальных препаратов, приводит к появлению резистентных штаммов микроорганизмов, удлинению фазы воспаления, подавлению защитных иммунных механизмов и как следствие ЂЂЂ к торможению регенераторных процессов, появлению
признаков хронизации язвы [20]. В связи с этим применение комбинированного препарата Ацербин для местного лечения гнойно-воспалительных процессов, в том числе трофических язв венозного генеза, острого индуративного целлюлита представляется разумной альтернативой традиционному лечению. По механизму действия он позволяет не только купировать воспаление и очистить поверхность язвы от гнойно-некротических масс, но и одновременно ститмулировать образование грануляций и процесс эпителизации. В дальнейшем после заживления язвенного дефекта оправдано его применение с профилактической целью для санации кожных покровов.

Наш многолетний опыт использования Ацербина не выявил развития привыкания к нему и каких-либо клинически значимых побочных эффектов. Следует отметить удобство применения препарата, благодаря специальной распыляющей насадке, что существенно сокращает время перевязки, способствует экономному его расходу (один флакон на месячный курс лечения).

Список литературы
1. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И. и др. Местное лечение венозных трофических язв //Consilium Medicum. ЂЂЂ 2001. ЂЂЂ ЂЂЂ 2. ЂЂЂ С.45-46.
2. Баширов А.Б. Основные правила лечения трофических язв нижних конечностей. ЂЂЂ Медицина и экология, 1996 ЂЂЂ ЂЂЂ1. ЂЂЂ С.53-56.
3. Granger D.N., Shmid-Schoenbein G.W. Chronic venous ulceration: a role for leucocytemediated injury //Physiology and Pathophysiology of Leukocyte Adhesion. Eds. by
Loosemore T.M., Dormandy J.A. ЂЂЂ USA: Oxford University Press. ЂЂЂ 1995. ЂЂЂ Ch.24, Р. 447- 457.
4. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. и др. Применение озонотерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии //Матер. 2-й конф. Ассоциации флебологов России. ЂЂЂ М. ЂЂЂ 1999. ЂЂЂ С. 21.
5. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность //Флеболимфология. ЂЂЂ 2000. ЂЂЂ N11. ЂЂЂ C.10.
6. Чернецова Л.Ф., Зотов П.Б., Зиганшин А.Р. и др. Трофические язвы голени ЂЂЂ возможности комплексной медикаментозной терапии //Тюменский Медицинский Журнал. ЂЂЂ 2001. ЂЂЂ N3. ЂЂЂ С.23-26.
7. Новикова Н.Ф., Мордовцев В.Н., Паренькова Т.В. Новые возможности лечения трофических язв, ран кожи и мягких тканей, пролежней и свищей //Concilium ЂЂЂ Provisorum. 2001 ЂЂЂ Т.1, N 4. ЂЂЂ С. 65-66.
8. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. ЂЂЂ М.:Медицина, 1993. ЂЂЂ 160 с.
9. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. ЂЂЂ Спутник врача, Питер, 2003. ЂЂЂ 393с.
10. Сидоренко С.В. Микробиологические аспекты хирургических инфекций // Инфекции в хирургии. ЂЂЂ 2003. ЂЂЂ Т.1, N 1. ЂЂЂ С.22-24.
11. Кириенко А.И., Богданец Л.И. Новые возможности местного лечения венозных трофических язв //Вестник дерматологии и венерологии. ЂЂЂ 2000. ЂЂЂ N3. ЂЂЂ C.64-66.
12. Хохлов А.М. Варикозно-трофические язвы //Хирургия. ЂЂЂ 2002. ЂЂЂ N10. ЂЂЂ C.53-55.
13. Gilliland E.L., Nathwani N., Doro C.G., LeWis J.D. Bacterial colonization of leg ulcers and its effect on the success rate of skin grafting //Ann. R. Surg. Engl. ЂЂЂ 1998. ЂЂЂ 70:105-108.
14. Амирасланов Ю.А., Матасов В.М., Аскеров Н.Г. Профилактика гнойных осложнений при лечении трофических язв венозной этиологии //Материалы второй конференции ассоциации флебологов России. ЂЂЂ М. ЂЂЂ 1999 ЂЂЂ С.86.
15. De Kock, Van der Merwe. A study to assess the effects of a new Betadine cream formulation compared to a standard topical treatment regimen for burns //Burns. ЂЂЂ 1987. ЂЂЂ N 13, (1). ЂЂЂ C. 69-74.
16. Baccaglini U. Эпидемиология венозных язв нижних конечностей в Европе. ЂЂЂ Медикография , 2000. ЂЂЂ Т. 22, ЂЂЂ3. ЂЂЂС. 43.
17. Geley L., Wiener Klinische Wochenschrift. Verwendungen er Mischung organischer Sauren mit Propylenglykol als Losung und Salbe in der Kinderchirurgie (Acerbine). Jg.
90, Heft 14, 14 Juli 1978: 506-509.
18. Schwartzberg J.B., Kinsner R.S. Stasis in venous ulcers: a misnomer. //Dermatol. surg.- 2000. ЂЂЂN 26(7). ЂЂЂP. 683-4.
19. Levy E., Levy P. Venous leg ulcer: a costly disease for French society. Results frorm a prospective medicoeconomic observational study //Phlebology. ЂЂЂ2001. ЂЂЂN 35. ЂЂЂP.11-15.
20. O Meara S.M., Cullum N.A., Majid M., Sheldon T.A. Systematic Review of antimicrobial agents used for chronic wounds //Br J Surg. ЂЂЂ2001. ЂЂЂ88:4-21.

Назад