Трофические расстройства при врожденных пороках развития сосудов (ангиодисплазиях)

Многие диагностические и лечебные вопросы у пациентов с врожденными пороками развития сосудов остаются открытыми, даже несмотря на большой прогресс, наблюдаемый в ангиологии за последнее время. Наибольшие сложности для определения тактических действий представляет группа пациентов с артериовенозными формами, что объясняется высокой частотой развития у них серьезных осложнений: трофические нарушения, язвы, кровотечения из ангиоматозных тканей, а также нарушения центральной гемодинамики при неустраненном патологическом артериовенозном сбросе. Основные гемодинамические феномены при артериовенозных ангиодисплазиях (АВД) связаны с:
- обкрадыванием тканей, располагающихся дистальнее артериовенозных
фистул, наличие реверсивного кровотока в дистальных сегментах артерий;
- возникновением турбуленции по обе стороны фистулы;
- изменением и травматизацией сосудистой стенки;
- увеличением ОЦК в прямой зависимости от снижения периферического сопротивления, а количество шунтирующей крови пропорционально общей площади патологических соустий;
- влиянием на центральную гемодинамику в зависимости от локализации.
Вследствие этого уменьшается давление в дистальных сегментах артерий, увеличивается венозный градиент, происходит уменьшение артериовенозного градиента и редукция капиллярного кровотока, что является основой возникновения трофических расстройств. Трофические расстройства при артериовенозных формах встречаются значительно чаще, чем при венозных (табл.1).

Таблица ЂЂЂ1. Частота встречаемоститрофических нарушений при ангиодисплазиях

 

11


Показания к хирургическому лечению АВД являются, как правило, абсолютными, что обусловлено высокой частотой возможных осложнений (боли, кровотечение, трофические поражения, гемодинамические феномены) в случае неустраненного сброса.
При диффузных макрофистулезных поражениях (выраженный патологический сброс), вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений, следует придерживаться активной хирургической тактики с проведением эмболизация и/или оперативного вмешательства. Время выполнения подобных вмешательств зависит от показателей центральной гемодинамики, выраженности клинической симптоматики и наличия осложнений.

Больные с микрофистулезной формой и ограниченными макрофистулезными формами, особенно при поражениях дистальных отделов конечностей, должны наблюдаться, хирургическое лечение у этой группы пациентов показано при наличии абсолютных показаний. Лечение малосимптомных или асимтомных ангиодисплазий оправдано в случае ограниченных поражений ЂЂЂ в этом случае есть вероятность выполнения радикального вмешательства.

Оперативные вмешательства не всегда могут обеспечить ликвидацию артериовенозного сброса, трофические расстройства в этом случае при АВД отличаются чрезвычайной резистентностью к проводимой консервативной терапии, высокой частотой рецидивирования.

Основными целями консервативной терапии в случае наличия трофических нарушений при АВД является обеспечение адекватной компрессии (низкорастяжимые эластичные бинты или трикотаж 3 класса) и применение средств местного лечения. Возможности системной фармакотерапии, учитывая артериовенозное шунтирование, в этом случае значительно ниже, чем при лечении венозных трофических язв. Значимость местного лечения возрастает и имеет при АВД определенные особенности. Язвенные дефекты при АВД отличаются чрезвычайной полиморфностью морфологических изменений - на поверхности язвы одномоментно наблюдаются проявления различных фаз раневого процесса (воспаления, некроза, грануляции и элементы эпителизации).

Мазевые повязки используются крайне редко. Преимущество при лечении отдается ЂЂЂмногофункциональнымЂЂЂ антисептикам с широком спектром действия обладающих разнонаправленным действием на раневой процесс.

Как правило, необходимо учитывать длительность местной терапии (многие месяцы и даже годы) и потенциальную возможность местных аллергических реакций в таком случае.

В нашей клинической практике определенный интерес для этих целей заслужил препарат Ацербин (Монтавит, Австрия), являющийся комбинированным препаратом с хорошей способностью очищения язвенной поверхности от некротических тканей и фибрина, что обеспечивает входящая в его состав салициловая кислота. Другие компоненты оказывают антибактериальное и фунгицидное действие (бензойная кислота) и способствует образованию грануляций, ускоряя эпителизацию (яблочная кислота). Препарат хорошо очищает раневые поверхности от отмерших клеток, превращая пролиферативную воспаленную гранулему язвенного дефекта в хорошо васкулиризованную соединительную ткань. Он противодействует инфицированию своими антисептическими, бактерицидными, бактериостатическими и фунгицидными свойствами. Ацербин защищает и периульцерозные ткани за счет наличия в его составе полипропиленгликоля, имеющего свойство удерживать в тканях воду и электролиты. Это помогало осуществлять принцип влажного заживления. Многонаправленность действия очень важна для трофических язв, которые не поддаются лечению привычными средствами. Водная основа и состав Ацербина обеспечивали отсутствие серьезных нежелательных побочных эффектов, характерных для применения других средств местного лечения при длительном использовании.
Цель исследования ЂЂЂ оценка эффективности и возможности применения Ацербина на разных стадиях раневого процесса у пациентов с трофическими расстройствами при АВД. Препарат был применен у 18 пациентов с различной локализацией трофических расстройств (нижние конечности - 12, верхние конечности - 4, передняя грудная клетка -1, волосистая часть головы ЂЂЂ 1). Средний возраст составил 24,5 + 7,8 лет. Площадь язвенного дефекта колебалась от 4,5 до 26 см2 и в среднем была равна 12,1 + 6,3 см2. В группе контроля было 15 пациентов со сходными характеристиками поражения и клинической картины.

Всем пациентам перед нанесением Ацербина проводился туалет язвенной поверхности и предлежащих к ней кожных покровов растворами антисептиков (перекись водорода, хлоргексидин). Перевязки проводили ежедневно. Препарат наносился в виде распыления с помощью специальной насадки 1 раз в день. Сверху накладывалась стерильная марлевая повязка. Во время исследования все пациенты применяли эластическую компрессию нижних конечностей. Системная антибактериальная терапия не проводилась.

Эффективность препарата оценивали на основании визуального контроля язвенной поверхности в процессе лечения, по изменению ее площади и глубины, сроков заживления, субъективным ощущениям пациентов.

Результаты применения препарата представлены в таблице 2 и рис. 1.

Таблица ЂЂЂ2. Результаты применения Ацербина в комплексном лечении
трофических расстройств при АВД (сроки до 3 месяцев).

 

22


ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Трофические расстройства при артериовенозных ангиодисплазиях в случаях неустраненного патологического сброса отличаются чрезвычайной стойкостью к проводимой местной терапии. Включение в схему лечения препарата Ацербин позволяет надеяться не ускорение процесса очищения язвы и ее заживления, что объясняется многофакторным механизмом его действия.

ЛИТЕРАТУРА
1. Дан В.Н.,Сапелкин С.В. Ангиодисплазии (врожденные пороки развития сосудов). М., Вердана. 2001. 201 с.
2. Богданец Л.И. Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза. Автореферат дисс. д.м.н. Москва, 2009.

Назад