Современные препараты комплексного воздействия как альтернатива этапным некрэктомиям в гнойно-септической хирургии

Гнойная инфекция всегда волновала умы врачей. На протяжении всей истории медицины борьба с гнойной инфекцией красной нитью проходила в практической деятельности различных врачебных школ. Эта проблема прошла многовековой и тернистый путь. Больные с гнойными процессами составляют львиную долю всех больных хирургической инфекцией и до 30% всех больных хирургического профиля. Это в значительной мере определяет роль и значение гнойной инфекции и хирургической инфекции вообще в хирургической патологии. На протяжении последнего десятилетия проблема хирургической инфекции считается одной из важнейших проблем хирургии [1,2,5]. Обострение внимания к хирургической инфекции, в особенности к гнойной инфекции, последнее время в большей степени зависело от того, что после «светлого промежутка», связанного с введением в практику антибиотиков, частота и тяжесть гнойных процессов, особенно гнойных осложнений, после хирургических вмешательств, вновь значительно возросли. Интенсивность в изыскании новых средств профилактики и лечения хирургической инфекции в настоящее время сравнима с той, которая отмечалась в конце позапрошлого века в связи с фундаментальными открытиями Пастера и Листера.

Хирургическая инфекция ЂЂЂ это сложный процесс взаимодействия между макро- и микроорганизмами, реализующийся местными и общими явлениями, признаками, симптомами заболевания.

К хирургической инфекции относятся инфекционные процессы в организме человека, в лечении и профилактике которых необходимы или могут оказаться необходимыми те или иные хирургические пособия, а также любые инфекционные процессы, осложняющие хирургические заболевания, хирургические вмешательства и травмы. В отличие от подавляющего большинства инфекционных процессов, хирургическая инфекция, как правило, имеет определенную локализацию. Хотя хирургическую инфекцию и подразделяют на общую и местную, при так называемой общей инфекции (наблюдающейся у небольшого числа больных хирургической инфекцией) процесс обычно начинается с местного инфекционного очага. С другой стороны, при местной хирургической инфекции процесс нельзя представить себе узко, локально: местный инфекционный очаг оказывает вредное влияние на весь организм, сопровождается более или менее выраженной общей реакцией и может при неблагоприятном течении привести к гибели больного[4].

Инфекции кожи и мягких тканей обычно являются следствием механических повреждений или хирургических манипуляций и операций и вызываются широким спектром бактериальных микроорганизмов. Значимость проблемы хирургических инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ) обусловлена тем, что в структуре первичной обращаемости к общему хирургу их частота достигает 70% [5].

В некоторых случаях инфекции кожи и мягких тканей являются самоограничивающимися и легко поддаются терапии, иногда заключающейся только в хирургическом пособии и местном лечении, часто ЂЂЂ без использования антибактериальных препаратов.

В зависимости от различных условий, характера повреждения, величины раны, диастаза её краёв или обширности дефекта тканей, а также в зависимости от степени бактериальной обсеменённости и наличия признаков раневой гнойной инфекции, заживление ран может протекать различными путями. В настоящий момент выделяют три основных вида заживления ран: первичным натяжением, вторичным натяжением и заживление под струпом.

Большинство ученых, занимающихся изучением ран, находятся в поисках более действенных способов и методов стимуляции раневого процесса. Замедлить процесс регенерации нетрудно, любое отрицательное воздействие на рану или организм в целом способствует этому, замедляя, извращая раневой процесс или формируя стойкие патологические состояния (гипертрофический рубец, ложный сустав, трофическая язва). Попытки ускорения процесса регенерации весьма трудоемки и нередко безуспешны. Это объясняется тем, что этот процесс генетически детерминирован и идеальным заживлением ран является заживление первичным натяжением. Все возможные отклонения от данного пути регенерации удлиняют сроки репаративных процессов, но, используя различные способы лечения, мы стараемся «вернуть» раневой процесс именно на этот путь (заживления первичным натяжением или заживления под струпом). Что же касается возможности ускорить сам процесс заживления раны первичным натяжением, на данный момент это практически невозможно. Заживление первичным натяжением ЂЂЂ это высшая ступень регенерации ткани, достигнутая в процессе эволюции. Большинство клеточных циклов развития и смена фаз раневого процесса запрограммированы природой, являются сложными по регуляции, и воздействие на эти механизмы должно иметь не менее сложный подход.

При хронических длительно незаживающих раневых дефектах кожи и мягких тканей зачастую приходиться прибегать к этапным некрэктомиям, как средству очищения раневой поверхности от девитализированных тканей, фибрина, сгустков крови, локальных некрозов и т.д. Тем самым мы стимулируем положительную динамику раневого процесса, что оказывает положительное влияние на начало и течение процессов репарации. Проведение данной хирургической манипуляции сопровождается анестезией. Чаще всего это один из видов местной анестезии, а именно инфильтрационная анестезия. Используя слабые растворы анестетика в достаточных количествах, хирурги вводят их в паравульнарные ткани и в область дна раневого дефекта. С одной стороны мы добиваемся эффекта «химической невротомии», блокируя симпатическую иннервацию области поражения и стимулируя ангиогенез и микроциркуляционные процессы. Но с другой стороны в момент введения раствора происходит увеличение отечности тканей, которая и так имеет место в периоде сосудистых реакций (патологическая экссудация) фазы воспаления раневого процесса. Это несколько пролонгирует данный период и замедляет переход его в период очищения раны, а фазу воспаления в фазу регенеративно-пролиферативных реакций. Какой же здесь видится выход? Что предложить практическим хирургам, как альтернативу этапным некрэктомиям без усложнения методики воздействия на рану?

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2010 года нами в клинике на базе отделения гнойно-септической хирургии МУЗ «ГКБ ЂЂЂ5», а с 2011 и на базе Центра «Диабетическая стопа» г. Казани начато применение препарата Ацербин. Это препарат, оказывающий комплексное - кератолитическое, антисептическое и, как следствие, ранозаживляющее действие. В его состав входят следующие компоненты: салициловая кислота (способствует очищению поверхности от некротических тканей и фибрина), бензойная кислота (оказывает антибактериальное и фунгицидное действие) и DL-яблочная кислота (стимулирует образование грануляций и ускоряет эпителизацию) на водной основе [7,8].

Ацербин применяли:

ЂЂЂ У больных в раннем послеоперационном периоде при гнойно-некротических поражениях мягких тканей (1-2 уровни по классификации D.H. Ahrenholz, 1991г. [6]) с целью ускорения очищения полости раневого канала;
ЂЂЂ У больных с длительно незаживающими дефектами кожи и мягких тканей (трофические язвы различной этиологии (2-3 группы по классификации Г.Д.Никитина и И.П. Карташева, 2001г.[3]), хронические раневые процессы) с целью очищения раневой поверхности и подготовки «площадки» для аутодермопластики или имплантации биопластического материала;
ЂЂЂ У больных с синдромом диабетической стопы (Wagner 2-3-4 [11]).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всем больным проводилось исследование распространенности микробной флоры с верификацией последней (рис 1).

Рис. 1. Результаты бактериологического исследования ран при ИКМТ различной этиологии до начала лечения.

33

Половой и возрастной состав групп представлен в таблице 1.

Табл. 1.

44

Для наглядности мы приводим соотношение количества больных при разной нозологии и среднего койко-дня этих групп больных с применением (основная группа) и без применения (группа сравнения) Ацербина в следующей диаграмме (рис 2).

Рис. 2. Соотношение количества больных и среднего койко-дня основной группы и группы сравнения.

Таблица 55
Как видно из диаграммы, продолжительность среднего койко-дня у больных основной группы была меньше, чем у больных, входящих в группу сравнения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ.
Ниже приводим несколько клинических случаев применения Ацербина у больных различной нозологии.

Клинический случай ЂЂЂ1
Больной М., 44 года, поступил в отделение гнойно-септической хирургии ГКБ ЂЂЂ5 г. Казани через 8 недель после получения травмы. Все это время лечился амбулаторно и частично самостоятельно. Диагноз при поступлении: посттравматическая длительно незаживающая рана правой голени.

1ф

Рис. 3.
Больной М., 44 года.
Посттравматическая длительно
незаживающая рана правой
голени. Сахарный диабет 2 типа,
субкомпенсированный, тяжелое
течение (при поступлении)

2ф

Рис. 4.
Больной М., 44 года.
Посттравматическая длительно
незаживающая рана правой
голени. Сахарный диабет 2 типа,
субкомпенсированный, тяжелое течение
(через 3 дня лечения с применением
Ацербина)

3ф

Рис. 5.
Больной М., 44 года.
Посттравматическая длительно
незаживающая рана правой голени.
Сахарный диабет 2 типа,
субкомпенсированный, тяжелое течение
(через 8 дней лечения с применением
Ацербина)




Как видно на рис. 5, раневой дефект через 8 дней комплексной терапии полностью очистился без применения инвазивных методов лечения, и «площадка» готова или к аутодермопластике, или к трансплантации биопластического
материала.

Клинический случай ЂЂЂ2
Больная К., 68 лет. Язвенным дефектом страдает около 1 года. Диагноз при поступлении в отделение гнойно-септической хирургии ГКБ ЂЂЂ5 г. Казани: Обширные инфицированные вазотрофические язвы левой голени. Посттромбофлебитическая болезнь. Хроническая венозная недостаточность (CEAP, C6).

4ф

Рис. 6.
Больная К., 68 лет.
Обширные инфицированные
вазотрофические язвы левой голени.
Посттромбофлебитическая болезнь.
Хроническая венозная недостаточность
(CEAP, C6) (при поступлении)

5ф

Рис. 7.
Больная К., 68 лет.
Обширные инфицированные
вазотрофические язвы левой голени.
Посттромбофлебитическая болезнь.
Хроническая венозная недостаточность
(CEAP, C6) (через 5 дней после лечения
с применением Ацербина)

Клинический случай ЂЂЂ3
Больной В., 52 года. Поступил в отделение гнойно-септической хирургии ГКБ ЂЂЂ5 с диагнозом острый гнойный левосторонний ишиоректальный парапроктит. Геморрой.

6ф

Рис. 8.
Больной В., 52 года.
Острый гнойный левосторонний
ишиоректальный парапроктит.
Геморрой (7 сутки после операции:
вскрытие, ревизия, санация,
дренирование парапроктита)

7ф

Рис. 9.
Больной В., 52 года.
Острый гнойный левосторонний
ишиоректальный парапроктит.
Геморрой (через 5 дней после начала
применения Ацербина

ВЫВОДЫ

Применение Ацербина не требует особых условий и специальной аппаратуры. Применение препарата в комплексной терапии гнойной патологии кожи и мягких тканей позволяет избежать этапных некрэктомий.
Отсутствие необходимости прибегать к этапным некрэктомиям (оперативное лечение) позволяет с легкостью применять препарат, как в стационарных условиях, так и в амбулаторно-поликлинической сети.
Более быстрое очищение раневого дефекта приводит к сокращению среднего койко-дня. Позволяет быстрее переводить пациентов с гнойной патологией кожи и мягких тканей на амбулаторное лечение.
Это уменьшает материальные расходы на лечение больных с данной патологией.

ЛИТЕРАТУРА
1. Бубнова Н.А., Шляпников С.А. Инфекции кожи и подкожной клетчатки. Хирургические инфекции. Рук / Под ред. Ерюхина И.А., Гельфанда Б.Р., Шляпникова С.А., СПб: 2003; С.379-409.
2. Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. // В кн. «50 лекций по хирургии» под ред. Савельева В.С. ЂЂЂ М. ЂЂЂ 2004. ЂЂЂ 752 с.
3. Никитин Г.Д., Карташев И.П., Рак А.В. и др. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв. - СПб: Сюжет.-2001.-с.191.
4. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Под редакцией В.С. Савельева. 2009 ЂЂЂ 92 с.
5. Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей - старая проблема в новом свете. Инфекция в хирургии 2003; 1: 1: 14-21.
6. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections. Intensive Care Medicine / 2nd ed. Rippe J.M., Irwin R.S., Alpert J.S., Fink M.P. eds. Boston, 1991; 1334.
7. De Kock, Van der Merwe «A study to assess the effects of a new Betadine cream formulation compared to a standard topical treatment regimen for burns». Burns 1987, 13, (1): 69-74.

Назад